慢性鼻竇炎的新療法—脈動式鼻腔溫鹽水療法

脈動式鼻腔溫鹽水療法是藉助脈動式洗鼻器,將溫鹽水由一側鼻腔沖洗進入鼻腔以及鼻竇,再由另一側鼻腔流出的一種鼻腔保健療法。此方法由於操作簡便,使用後感覺舒服,患者在家中可自行操作,大幅減少患者時間以及醫療成本,而且安全度高,很少副作用。所以自1974年,美國耳鼻喉科醫師葛羅森醫師,根據鼻腔之解剖生理功能以及鼻腔黏液纖毛運動功能(mucociliary movement),研發推廣脈動式洗鼻器後(1) ,即廣受歐美人士歡迎,也有很多專業的醫學研究報告,證實其對很多的鼻炎—如過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻涕倒流等均很有幫助(2,3)。

方法

本人自2000年師承葛羅森醫師,引進此脈動式鼻腔溫鹽水療法,並於門診中提供診所患者使用後,發現其保健治療效果與患者接受度,遠非傳統洗鼻器所能比擬。故進一步在葛羅森醫師指導下,於2000年10月開始於溫鹽水中添加健大黴素(Gentamycin)來治療慢性鼻竇炎的患者。治療方法為:首先藉助脈動式洗鼻器使用溫鹽水將兩側鼻腔沖洗乾淨(成年人建議使用1000cc溫鹽水,小孩建議使用500cc溫鹽水);接著再準備500cc溫鹽水,兩側鼻腔先各沖洗150cc,接著在剩餘的200cc溫鹽水中添加定量的健大黴素(成人建議添加2cc,共80mg),然後兩側鼻腔各沖洗100cc,沖洗完後請患者不要擤鼻涕,每天早晚各沖洗一次,連續使用30天。並請患者每天以 0,1、2、3、4、5記錄其鼻炎症狀(見表一),每五天回診一次。在治療期間除特殊狀況外,不使用其他藥物(尤其禁止使用抗組織胺),以避免影響鼻竇黏膜之黏液纖毛運動。

結果

自2000年10月至2002年8月止,於本診所接受此脈動式鼻腔溫鹽水療法添加健大黴素來治療慢性鼻竇炎的患者,又有每日症狀紀錄能做比較者,共有23位(本研究報告於2002年11月中華民國耳鼻喉科醫學會學術討論會中宣讀) 。年齡從06歲至75歲不等(見表二),在一個月的療程結束後,有20位(86%)患者之臨床症狀獲得改善,在這20位患者的臨床症狀中,除了鼻腔臭味沒有進步外,其他症狀都獲得改善(見表三)。

討論

慢性鼻竇炎通常是指臨床症狀持續超過三個月以上的鼻竇炎,一般常見的症狀有黃綠色膿稠的鼻涕、鼻涕倒流、鼻塞、顏面痠痛、頭痛、咳嗽、鼻子有臭味等等。而發生的原因最常見的是感冒所續發的感染、或是過敏性鼻炎、鼻中膈彎曲所誘發。而台灣由於高盛行的鼻咽癌及頭頸部癌症患者,接受放射線治療後,所續發的鼻竇炎,也算是本土的特點之一。根據統計,高達30%–70% 的鼻咽癌患者接受放射線治療半年後,會陸續發生放射線鼻竇炎(4,5,6)。

通常發生慢性鼻竇炎的致病病理機轉為:1.鼻竇黏膜之黏液纖毛運動受損, 以致無法順暢的將鼻竇內分泌的黏液及其上所吸附的細菌及毒素排出於鼻竇。 2. 鼻竇通往鼻腔的開口因腫脹堵塞,而使得鼻竇內的分泌物無法順暢的排出。如果是因病毒、細菌、黴菌感染、或是過敏誘發,兩種情況都有。而如果是因鼻咽癌放射線治療後引起的鼻竇炎,則主要是鼻竇黏膜纖毛運動受損,其鼻竇開口則較少見到腫脹堵塞。

傳統上,慢性鼻竇炎的治療以口服抗生素為主,治療的時間則不一定,短則3-6週,長則3-6個月。一般認為,口服抗生素應使用到臨床症狀消失後再服用一個星期比較完整。如果抗生素治療不見效,通常會建議採取手術治療。目前主要以鼻竇功能性內視鏡手術為主,手術主要的目的是將腫脹堵塞的鼻竇開口打通,使得鼻竇內的分泌物可以順暢的排出,讓鼻竇內的黏液纖毛運動得以慢慢恢復正常。所以手術的目的並不是將此炎症變化立即清除,而是提供一個讓鼻竇能漸漸自己恢復正常的環境。此外,尚有使用鼻竇穿刺沖洗法,藉助一不鏽鋼製的穿刺針,由下鼻道經過骨頭直接刺入上顎竇中,再用大量的生理食鹽水來沖洗上顎竇。也有研究報告,成功的使用靜脈注射抗生素來治療慢性鼻竇炎。

一種成功有效的治療方法,必須有效、簡單、便宜、副作用少。口服抗生素的缺點為:服用的時間久,病患對長期服用抗生素的副作用心懷畏懼,往往不願意配合持續服藥;經常症狀稍轉好就自行停藥,因而很容易產生抗藥性。而且口服抗生素到達發炎病變的鼻竇黏膜時,其濃度太低,為其缺點。鼻竇功能性內視鏡手術對於打通腫脹堵塞的鼻竇開口,效果很好,但是由於它並不是將此炎症變化立即清除,而是提供一個讓鼻竇能漸漸自己恢復正常的環境,所以術後的傷口護理非常重要。國外很多著名的耳鼻喉科醫師都強調,手術成功與否,徹底完整的手術清除,以及良好的術後護理同等重要。但是,一般患者往往認為,手術完成出院後,鼻竇炎就該好了,而無法體認到,手術後仍需3-6個月,鼻竇炎的傷口才能穩定恢復(7)。此外,如果施行手術的醫師經驗不足的話,可能產生嚴重的併發症,如瞎眼、腦膜炎等;或者手術清除的範圍不夠,造成仍有部分鼻竇堵塞的情形。所以一般建議:手術治療應放在最後一步,當其他方式都無法改善鼻竇炎時,方考慮施行。手術前要與患者充分溝通,手術後持續做好傷口的護理。鼻竇穿刺沖洗法其實是一個效果不錯的老方法,很多資深的耳鼻喉科醫師都做過,而且效果也不錯。但是,由於穿刺經過骨頭時,難免會有些疼痛或流血,下針方向如有偏差,也可能傷及眼球等。在鼻竇內視鏡普遍風行後,漸漸的,鼻竇穿刺沖洗法就比較少年輕醫師在使用了。使用靜脈注射抗生素來治療慢性鼻竇炎,就如同一般化療,容易發生注射部位局部的發炎或靜脈炎(8),同時抗生素的副作用也須考慮,而且患者須每天到醫院報到,為期3-4週,時間成本上也不容易做到。

脈動式鼻腔溫鹽水療法,則提供治療慢性鼻竇炎的另一個選擇。它的操作非常簡單,因為患者可在家中自行操作,不須到醫院或診所由醫師施行。如果考量醫療費用及患者的時間成本,它的費用也是最低廉,使用上也很少發生副作用。即使添加抗生素沖洗,也很少見到如口服或靜脈注射抗生素引起的副作用。因為一般口服或靜脈注射的抗生素,由於是全身性的作用,所以其血中濃度遠遠高於鼻竇黏膜上實際作用的濃度;相反的脈動式鼻腔溫鹽水療法,由於是局部的直接沖洗鼻腔及鼻竇,鼻竇黏膜上實際作用的濃度遠遠高於血中濃度(9)。美國加大聖地牙哥分校的Davidson醫師對於所有接受鼻竇手術的曩狀纖維(cystic fibrosis)患者,術後都建議患者使用脈動式鼻腔溫鹽水療法(10)。每天早晚沖洗鼻子,同時添加特黴素(Tobramycin),結果發現效果很好,術後追蹤發現可以大幅提高手術成功率,手術後二年內需要接受再次手術的患者由70%大幅下降到25%。而根據本人的研究亦顯示,有高達86% 的患者在使用一個月的脈動式鼻腔溫鹽水療法添加抗生素沖洗後,其臨床症狀有顯著的改善。

美國著名的梅約診所(Mayo Clinic)於1999年提出一個顛覆傳統觀念的報告(11),指出慢性鼻竇炎很可能是起因於對黴菌的一種過敏性反應,而不是細菌感染,所以治療的方向應該是針對黴菌的過敏性反應。瑞典的Ricchetti醫師則指出使用防治黴(Amphotericin)連續沖洗鼻腔一個月,39%的鼻瘜肉會完全消失(12)。所以針對一些黴菌性鼻竇炎、鼻瘜肉的患者,也可以先考慮使用脈動式鼻腔溫鹽水療法添加防治黴沖洗來治療,如果症狀沒改善,再考慮手術治療。

對於一般的慢性鼻竇炎患者,我們建議使用脈動式鼻腔溫鹽水療法,每天沖洗2-4次.如果使用2-4週後,症狀仍未見改善,再考慮添加抗生素來沖洗。因為很多的研究報告指出,單純的持續使用鹽水沖洗鼻子,對鼻竇炎的症狀改善很有幫助。Hartog醫師的研究就指出(13),連續使用洗鼻器沖洗鼻子一年,58%的鼻竇炎患者可以不須接受手術治療。Davidson醫師的研究報告也指出,每天早晚使用脈動式鼻腔溫鹽水療法,連續6周,76%的鼻炎患者(包括鼻竇炎、過敏性鼻炎、鼻涕倒流等)都會有明顯的進步。我們的臨床觀察也證實,很多的急、慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎、鼻涕倒流、感冒、鼻塞、流鼻涕等患者,如果積極持續的使用脈動式鼻腔溫鹽水療法,症狀很多都能獲得改善。

而對於接受手術治療的鼻竇炎或鼻中膈彎曲手術,或下鼻胛肥厚切除手術等 的術後傷口護理,減少血塊痂皮等,脈動式鼻腔溫鹽水療法也能提供很好的幫助。 相對於一般耳鼻喉科醫師66%在鼻中膈彎曲手術,手術後會使用口服抗生素(14),而鼻竇炎手術使用抗生素的比率更高。美國加大聖地牙哥分校的 Davidson醫師建議他的患者,在手術後每天早晚持續使用脈動式鼻腔溫鹽水療法來沖洗鼻子,所以術後很少需要使用抗生素。使用脈動式鼻腔溫鹽水療法來沖洗鼻子,除了可以有效的清除血塊痂皮以及傷口滲出的分泌物外,更能促進傷口的癒合,減少傷口的沾黏和結疤,以及減少抗生素的使用。

而對於因為放射線治療鼻咽癌或其他頭頸部癌症所續發的鼻竇炎,脈動式鼻腔溫鹽水療法更是治療的首選。因為這種放射線治療引起的鼻竇炎,並不像一般感冒續發的鼻竇炎,病因在鼻竇開口的堵塞腫脹,而是在於鼻竇內的黏液纖毛清除功能遭受放射線的破壞。一方面鼻黏液分泌量減少,使得鼻黏液變膿稠;另一方面,鼻竇無法有效的將此分泌物藉助正常的黏液纖毛清除功能,經由鼻腔、鼻咽部、喉嚨到胃中分解掉。所以手術治療對放射線鼻竇炎的治療效果並不好(15),因為它無法改善黏液纖毛清除功能;而口服抗生素也不易長期服用,經常是吃吃停停,很容易產生抗藥性。脈動式鼻腔溫鹽水療法則可藉助其類似纖毛運動的脈動式水療按摩,協助清除鼻竇內的分泌物,同時讓黏液纖毛清除功能慢慢恢復。加上其操作簡單,患者可在家自行使用,長期使用費用低廉,又無明顯副作用,是非常值得推廣的一種保健療法。

而在沖洗溶液部分,我們推薦使用不含碘的食用高級精鹽(1000cc的溫水中添加9公克的鹽),或者在鹽中添加烘培用小蘇打(1000cc的溫水中添加6公克的鹽和3公克的小蘇打)。兩者使用效果差不多(16),但是添加小蘇打的中和鹽(buffered saline)使用之感覺較舒服。如果患者可以接受的話,也可以嘗試使用高濃度的鹽來沖洗。根據我們的臨床經驗,一般成年人可以忍受2-3倍濃度的鹽水沖洗,小孩則通常只能忍受1.5-2倍濃度的鹽水沖洗。很多的研究均指出,使用高濃度鹽水沖洗,對鼻竇炎的效果比生理食鹽水來的好(17,18),本人的臨床觀察也證實高濃度鹽水沖洗對鼻竇炎的效果較好。至於市面上販售洗鼻專用的海鹽或溫泉鹽,個人則持保留的態度,因為很多歐洲的醫學研究報告都指出(19,20),海鹽沖洗的效果並不會比生理食鹽水好,而且價格昂貴,不適合大量使用。同時美國有些耳鼻喉科醫師對於此海鹽是否能將海水中海洋生物的殘骸或排泄物完全清除乾淨,也持保留的態度。

在沖洗溶液的溫度方面,建議使用接近體溫的35-38℃之間,儘量不要使用冷水沖洗。使用冷水沖洗,可能會使鼻腔黏膜腫脹,同時還會影響鼻腔鼻竇內的纖毛運動;而且感覺不舒服。
結論

脈動式鼻腔溫鹽水療法藉助其提供與鼻腔及鼻竇上黏膜之黏液纖毛運動近似頻率的水療脈動,有效的清除鼻竇內之膿稠分泌物以及促進黏液纖毛運動,對於鼻竇炎的治療很有幫助。相較於鼻竇炎其他的治療方式而言,脈動式鼻腔溫鹽水療法之操作簡單﹑方便﹑節省患者的時間以及醫療成本,而且安全性高,很少副作用。同時最重要的是,如果鼻竇炎復發,相對於其他治療法,患者的再使用率及接受度非常高。而對於接受各種鼻炎手術的患者,術後使用脈動式鼻腔溫鹽水療法對傷口的恢復有很大的幫助,也可大幅減少抗生素的使用,以及減少醫療資源的浪費,是一種非常值得推廣的鼻腔保健治療方法。(感謝脈動式洗鼻器原創人美國Murray Grossan醫師之指導)

表一 鼻竇炎之臨床症狀紀錄

打噴嚏,流鼻水,鼻塞,膿稠鼻涕,鼻涕倒流,鼻子臭味,頭或顏面疼痛或酸,咳嗽,耳朵塞住,其它症狀,其它藥物

症狀之填寫方式:請填0.1.2.3.4.5; 完全無此症狀請填:0, 偶而有且很輕微:1, 輕微:2,普通:3,嚴重:4,很嚴重: 5,這是完全根據您個人的主觀感覺來填寫。

表二 年齡分佈

年齡:
6-20 歲: 10人
21-40 歲: 6人
41-60 歲: 6人
61-75 歲: 1人

*性別: 男/女= 10/13(人)

表三 治療前後症狀變化之比較(進步 20/23 (人) 占87%)

臨床症狀治療前總分治療後總分
打噴嚏132
流鼻水228
鼻塞3812
膿稠鼻涕3817
鼻涕倒流4821
鼻子臭味66
頭或顏面疼痛或酸141
咳嗽3113
耳朵塞住20

參考醫學文獻:

1. Grossan M.: A new nasal irrigator device. Eye Ear Nose Throat Mon 1974 Mar;53(3):87-90
2. Subiza JL, Subiza J, Barjau MC, et al: Inhibition of the seasonal IgE increase to Dactylis glomerata by daily sodium chloride nasal-sinus irrigation during the grass pollen season. J Allergy Clin Immunol 1999 Sep;104(3 Pt 1):711-2
3. Tomooka LT, Murphy C, Davidson TM. Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope 2000 Jul;110(7):1189-93
4. Zubizarreta PA, D’Antonio G, Raslawski E,et al: Nasopharyngeal carcinoma in childhood and adolescence: a single-institution experience with combined therapy. Cancer 2000 Aug 1;89(3):690-5
5. Chang CC, Chen MK, Wen YS,et al: Effects of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma on the paranasal sinuses: study based on computed tomography scanning. J Otolaryngol 2000 Feb;29(1):23-7
6. Porter MJ, Leung SF, Ambrose R,et al: The paranasal sinuses before and after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a computed tomographic study. J Laryngol Otol 1996 Jan;110(1):19-22
7. Weber R, Keerl R, Huppmann A,et al; Effects of postoperative care on wound healing after endonasal paranasal sinus surgery Laryngorhinootologie 1996 Apr;75(4):208-14
8. Don DM, Yellon RF, Casselbrant ML,et al: Efficacy of a stepwise protocol that includes intravenous antibiotic therapy for the management of chronic sinusitis in children and adolescents. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Sep;127(9):1093-8
9. Orsini JA, Park MI, Spencer PA. Tissue and serum concentrations of amikacin after intramuscular and intrauterine administration to mares in estrus. Can Vet J 1996 Mar;37(3):157-60
10. Davidson TM, Murphy C, Mitchell M,et al: Management of chronic sinusitis in cystic fibrosis. Laryngoscope 1995 Apr;105(4 Pt 1):354-8
11. Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB,et al: The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 1999 Sep;74(9):877-84
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13. Hartog B, van Benthem PP, Prins LC,et al: Efficacy of sinus irrigation versus sinus irrigation followed by functional endoscopic sinus surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997 Sep;106(9):759-66
14. Rechtweg JS, Paolini RV, Belmont MJ,et al: Postoperative antibiotic use of septoplasty: a survey of practice habits of the membership of the American Rhinologic Society. Am J Rhinol 2001 Sep-Oct;15(5):315-20
15. 薛智仁 許志宏 林清榮鼻咽癌病人放射治療後之鼻竇變化中華民國耳鼻喉科醫學雜誌 35:3 民89.05-06 頁162-167
16. Homer JJ, England RJ, Wilde AD,et al: The effect of pH of douching solutions on mucociliary clearance. Clin Otolaryngol 1999 Aug;24(4):312-5
17. Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laryngoscope 1997 Apr;107(4):500-3
18. Shoseyov D, Bibi H, Shai P,et al: Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998 May;101(5):602-5
19. Bachmann G, Hommel G, Michel O. Effect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 Dec;257(10):537-41
20. Keerl R, Weber R, Muller C,et al: Effectiveness and tolerance of nasal irrigation following paranasal sinus surgery Laryngorhinootologie 1997 Mar;76(3):137-41

作者 曾鴻鉦醫師
陽明醫學院醫學系畢業
經歷:台中榮總耳鼻喉科主治醫師
現職:台中市世鴻耳鼻喉科診所
台中市美村路一段380號 (403)
聯絡電話: 04-23025534
E-mail:shyhung@ms8.hinet.net

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