慢性鼻竇炎是內科疾病還是外科疾病

耳鼻喉保健專欄

Topic: Chronic sinusitis: a medical or surgical disease?
By: Parsons DS, MD ; USA
Otolaryngol Clin North Am 1996 Feb;29(1):1-9 (English Abstract)

摘要:
當耳鼻喉科醫師建議慢性鼻竇炎的患者接受手術治療時,總是說經過適當的內科療法後,情形仍未見改善,所以必須要接受外科手術治療.但是,如何才算是"經過適當的內科療法呢" ? 這就是很值得我們思考的問題.
 
當作者年輕時,毫無疑問的認為,慢性鼻竇炎是一項需要外科手術處理的疾病.因為太多的小孩患有鼻竇炎等著手術治療,因此等候開刀的小孩甚至必須排隊等候長達二年的時間.而在此等候的時間,我們仍然積極的給予這些小患者廣效性的抗生素,鼻內類固醇噴劑,每天沖洗鼻腔二至四次等等.但是很少小朋友能就此痊癒而不需開刀;大部分的小兒鼻竇炎患者最後還是得接受手術治療. 所以當時我很堅定的認為,毫無疑問的,小兒慢性鼻竇炎是外科疾病,一定需要外科手術才能有效的治療.
 
但是隨著經驗的累積,我慢慢發覺先前很肯定的答案竟然是錯的.我現在很確定的認為,慢性鼻竇炎是內科疾病,大部分的慢性鼻竇炎經由適當的內科療法都可治療好,並不需要手術治療.
 
以往認為,慢性鼻竇炎是由於細菌感染所引起的一種病變.但是越來越多的研究顯示,慢性鼻竇炎其實是起因於鼻腔鼻竇內黏膜腫脹所引起的一種病變.細菌感染只是一種續發性的感染,而並不是慢性鼻竇炎的主因.所以當大家將治療的焦點單純集中到細菌感染時,其實只是治標而不是根本治療.治療的效果經常會很不理想,所以很快的就宣告內科療法失敗,必須接受外科手術治療.
 
一個適當完整的內科療法,首先必須有一個完整的評估,必須完全了解病人的病史,所處的環境,以及詳細的理學檢查等:
1.是否有過敏的病史:如對一些空氣塵蹣或其他吸入物之過敏,或者對某些食物或牛奶過敏等.
2.環境因素:包括是否吸煙,或是二手菸;托嬰中心或安親班,或幼稚園等以及所處環境是否有一些污染空氣或化學氣體之刺激.
3.鼻腔及鼻竇結構上的異常:如幼兒之腺樣體肥大,鼻中隔彎曲,鼻竇開口堵塞,鼻腔內異物等.
4.自體免疫之異常:如纖毛運動功能不全,或曩狀纖維病變等.
5.腸胃功能不好,胃食道逆流等.
 
一個適當而完整的治療,必須針對上述的問題,逐一解決,再配合廣效性的抗生素以及最重要的就是消除鼻腔鼻竇內黏膜的腫脹,如此才能獲得最好的內科治療效果.當我使用這種仔細的評估及完整的治療後,我在二年的時間竟然只有三例慢性鼻竇炎的小孩接受手術治療,其餘患者都不再需要接受手術治療.
 
消除鼻腔鼻竇內黏膜的腫脹是治療慢性鼻竇炎中很重要的一環,我建議使用高濃度的鹽水積極的沖洗鼻腔.高濃度的鹽水沖洗一方面可以將鼻涕清除,另一方面它可以使腫脹的黏膜內的水分脫除,有消腫的作用.對於小孩子,剛開始可以先使用鼻鹽水噴劑,讓他慢慢習慣後,再使用鹽水沖洗鼻子.我也推薦使用中和性的鹽水,因為它使用起來的感覺比較舒服 .
 
 
曾醫師註:
這篇文章是美國密蘇里大學醫院耳鼻喉科Parsons醫師於1996年發表於醫學期刊的一篇文章,題目是" Chronic Sinusitis — A Medical or Surgical Disease ?" “慢性鼻竇炎是內科疾病或是外科疾病?" 我最近閱讀到這篇文章,感觸很多.因為大部分的文章都是在報告手術治療後,臨床症狀進步了多少.很少有耳鼻喉科醫師如此深自反省,如此以病患的觀點及利益來審視,來檢討,尤其是一位原本開刀開不完的耳鼻喉科醫師,改變了治療方式後,變成很少開刀,這在一切業績掛帥的今日,更顯的難能可貴.
 
當去年,我研讀Tichenor醫師有關鼻竇炎網站的文章時,看到Tichenor醫師說95%的慢性鼻竇炎都不需要開刀時,我第一個感覺就像大部分的耳鼻喉科醫師一樣,覺得這位過敏免疫科醫師不知是狂妄自大,還是因為不會開刀才如此強調內科療法的功效.但是當我仔細瀏覽整個系列的文章後,我慢慢改觀,覺得很慚愧.慚愧的是我們以往看病的模式,要做到Tichenor醫師所言,95%的慢性鼻竇炎不需開刀就可治療好的境界,實在不容易.他所強調的評估治療模式其實與Parsons醫師所強調的評估治療模式很接近.每一位患者,他大概要花將近1-2個鐘頭,仔細的評估檢查,甚至徹底的了解患者的起居作息,居家工作環境等等,這豈是我們3-5分鐘看完一位患者所能比擬的.我們所做的評估治療正如同Parsons醫師本文所敘述他早期的治療方式,很表面制式的給予一些藥物治療一段時間,然後就建議開刀,因為藥物治療沒有改善鼻竇炎的症狀.
 
就以用鹽水沖洗鼻子而言,其實很多的醫師會建議病患使用,但是,有多少耳鼻喉科醫師曾自己嘗試使用過洗鼻器呢? 有多少醫師了解各種不同溫度及濃度的鹽水沖洗之效果的差別呢? 每天沖洗多少才能獲得最好的治療效果呢? 不同的洗鼻器其使用效果的差異? 如果隨便用一條橡皮管或者拿一個塑膠瓶,讓患者自己摸索著去沖洗 一段時間後,症狀仍然沒改善,就說用鹽水洗鼻子沒效,需要手術治療,其實 並沒有做到充分的內科治療.以我個人的經驗而言,雖然在診所,我已經累積了上萬人次的溫鹽水沖洗鼻子的經驗.我仍然一直在嘗試,修正使用溫鹽水沖洗鼻子的方法.雖然我在去年台灣耳鼻喉科醫學會學術討論會中曾發表 脈動式鼻腔溫鹽水療法添加健大黴素治療慢性鼻竇炎,經一個月的療程後,86%的患者都報告感覺症狀進步,很多患者也少挨一刀.很多小兒中耳炎的患者,由於將鼻竇炎治療好後也不需開刀裝中耳通氣管.但是我的治療方式與 Parsons 及Tichenor兩位醫師比較,仍然遠遠落後,仍然很很多進步及改善的空間.